ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ.
Директору Средней школы №15
Т.М. Измоденовой
_______________________________
Ф.И.О. заявителя
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в 10а класс
(профиль: технологический, социально-экономический (нужное подчеркнуть)
муниципального автономного общеобразовательного учреждения «Средняя общеобразовательная школа №15»_________________________________________________
(моего ребёнка)
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) обучающегося)
- Дата и место рождения ребенка _________________________________________________
________________________________________________________________________________
- Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителей (законных представителей) ребенка_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Адрес места жительства ребенка __________________________________________________
4. Адрес места жительства родителей (законных представителей) ребенка
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Контактные телефоны родителей (законных представителей) ребёнка
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
В случае изменений персональных данных ребёнка и (или) моих персональных данных обязуюсь своевременно информировать администрацию школы.
Дата подачи: «____»____________________20____г.
______________ ____________________________________________________________
(подпись заявителя) (ФИО заявителя)
Основание: завершение обучения по ООП ООО
С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся.
_____________________________________________________________________________
Ознакомлен(а )________________ _____________________________________________
(подпись заявителя) (ФИО заявителя)
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
_______________________ ____________________________________
(подпись заявителя) (ФИО заявителя)
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность, _________________серия______№______________,
выдан________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)
«____» _______________ ______г., проживающий (ая) по адресу: индекс ______________,
город _______________________, улица ____________________, дом ______, кв. _______,
телефон ___________________________,
даю согласие на смешанную обработку муниципальному автономному общеобразовательному учреждению «Средняя общеобразовательная школа № 15», расположенному по адресу: 623418, Россия, Свердловская область, г. Каменск-Уральский, ул. Мичурина, д. 10, персональных данных (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ), передача (без трансграничной передачи), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных) моих и моего ребенка
______________________________________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения (заполняется при зачислении ребёнка)
по существующим технологиям обработки документов с целью реализации права на получение общего образования следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения ребёнка (если зачисляется ребёнок);
- адрес места жительства;
- серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
- место работы, должность;
- состояние здоровья заявителя (если зачисляется заявитель) или ребёнка (если зачисляется ребёнок);
- контактная информация (номер домашнего и (или) мобильного телефона);
- документы, подтверждающие наличие права на льготное зачисление.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления и до отчисления из муниципального автономного общеобразовательного учреждения «Средняя общеобразовательная школа № 15», (если принято решение о зачислении), до принятия решения об отказе в зачислении в муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа № 15».
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» ознакомлен (а), права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме, того, я уведомлен (а), что муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа № 15» имеет право раскрывать третьим лицам и распространять персональные данные мои и моего ребенка без моего согласия только в случаях, установленных федеральным законом.
«____»__________________20___г. ______________/___________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Согласие принял
______________/___________________________/__________________________________
«____»__________________20___г. (должность)
Приём в школу 
